Anamnesebogen Anamnesebogen von Website Feste Zähne Name Vorname Straße PLZ & Wohnort Geb. am Telefon privat Beruf Telefon mobil Geburtsort Telefon dienstlich Email Hauptversicherer Geburtsdatum Name der Krankenkasse / Krankenversicherung Haben Sie eine Zahn-Zusatzversicherung? Ja Sind Sie beihilfeberechtigt? Ja Besteht eine private Versicherung nach Basistarif? Ja Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?/ Durch wen wurden Sie empfohlen? Was hat Sie zum Zahnarztwechsel bewogen?/ Hat Ihnen in der vorherigen Praxis etwas missfallen? Hatten oder haben Sie eine der folgenden Krankheiten? Zutreffendes bitte ankreuzen. Diabetes Hepatitis HIV Tuberkulose Leiden Sie unter einer Herz-Kreislauf-Erkrankung Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente? Nehmen Sie Bisphosphonate (z.B. bei Osteoporose) Nehmen Sie sonstige Medikamente regelmäßig? Bestehen weitere Erkrankungen? Leiden sie unter Allergien oder Medikamentenunverträglichkeit? Besteht eine Schwangerschaft? Besteht ein Pflegegrad? Ja Nein Teilen Sie uns bitte mit, falls sich Ihr Gesundheitszustand verändert! Was ist der Grund Ihres Zahnarztbesuches ? Leiden Sie unter Zahnfleischbluten Zahnfleischrückgang Mundgeruch Zähneknirschen oder –pressen Kopf- oder Nackenschmerzen Waren Sie innerhalb der letzten 12 Monate zur zahnärztlichen Behandlung? Ja Nein Wünschen Sie eine Beratung über Amalgamentfernung/ zahnfarbene Füllungen Implantate Bleaching Schnarchtherapie Sonstiges Sind Sie damit einverstanden, dass wir Sie an die regelmäßigen Kontrolluntersuchungen erinnern? Ja Nein Aus forensischen Gründen möchten wir Sie abschließend auf folgendes hinweisen: Medikamente, auch Betäubungsspritzen, können Ihre Reaktionsfähigkeit im Straßenverkehr beeinträchtigen. Jede Betäubungsspritze birgt grundsätzlich die Gefahr einer Nervverletzung, welche ein vorübergehendes oder permanentes Taubheitsgefühl der Lippe und/oder Zunge zur Folge haben könnte. Sollten Sie Ihren Termin nicht einhalten können, bitten wir Sie diesen bis spätestens 24 Stunden vorher abzusagen, ansonsten werden Ihnen die Ausfallzeiten in Rechnung gestellt. Ich versichere nach meiner Kenntnis alle Fragen wahrheitsgemäß beantwortet zu haben. Anamnesebogen absenden Falls Du menschlich bist, lasse dieses Feld leer.
